患者，男性，24岁，右利手，患有癫痫发作、发作后精神异常及与发作关的攻击性行为。直到ll岁患病毒性脑炎前，患者一直很健康，病毒性脑炎致昏迷并出现严重的癫痫发作。未分离出致病的病原体，患者康复后遗留短期的记忆力和注意力障碍。脑炎后数月内不断癫痫发作，系复杂部分性发作，常继发全面性发作，先兆为恐惧感、随后意识模糊、像笼中的熊一样吼叫精神高度紧张。在发作过程中，患者对交谈无回应、无法回想起发作的具体情形。

　　随后数年内，发作频率不断增加，一周出现多次发作。到l8岁时，患者状态中，侵入性妄想让患者觉得人们试图伤害他。随着时间的推移，发作后精神症状更加频繁和持久，在发作间期，患者无法回到正常的精神状态。

　　20岁时，在一次发作中，患者会从斜躺或坐位跳起来、在房子里跑动、有时会撞到物体上、伤害自己。在发作期，若是遇到人，患者可能会攻击他们或推开他们。有一次，患者举起其父亲并猛地抛向一面墙。曾经有一次，患者坐在母亲旁边，母亲正在整理当天的邮件，患者突然发作，此时#!令人担心的事情发生了，患者拿起桌子上的开信刀，刺向旁边的母亲，幸运的是，母亲轻微受伤。

　　因为没有机构愿意接收他，患者被勉强地托付给专门收治罪犯的精神病医院。住院期间，在发作过程中，患者攻击其他几位患者。在一次发作中，患者挥拳打穿了一扇玻璃窗，手拉回来时碰到了一块玻璃碎片，严重割伤。随后患者挥舞着玻璃碎片绕着房间跑。事后，患者被单独关进四周包裹软垫的房间里。

　　查体和检查

　　癫痫发作后神经系统检查也发生了变化。在大多数发作的时间里，患者表现出伴宗教性仪式和对时空间不能识别的器质性精神障碍。每次发作后超过一周，患者完全可自我调整、易亲近、无局灶神经系统体征，但对自己的生活状况感到很沮丧。患者曾在诊所出现一次发作，表现为怒吼着跳起来、离开房间、沿着诊所走廊径直地跑向通往临床实验室的一扇敞开的门、一路上始终尖叫。实验室的医师听到并看到患者冲过来，立即关上了门。患者用力撞向关着的门，跌倒在地，并出现强直-阵挛发作。

　　常规脑电、视频脑电监测和侵袭性8根条状电极监测显示致痫灶源于双侧颞叶杏仁核和额上部，呈多灶性，发作间期可见弥散性棘波。头颅MRI扫描显示无局灶性病灶，也无颞叶内侧硬化。

　　诊断

　　多灶性部分性癫痫伴发作后暴力行为。

　　治疗和疗效

　　当时大多数常用抗癫痫药物都尝试过了，或无疗效或出现难以忍受的副作用。考虑到该患者的绝望情绪及其特殊性，医院伦理委员会同患者父母开会来探讨所有可能的治疗方案。

　　由于双侧杏仁核似乎与致痫区关系密切，所以决定行立体定向双侧杏仁核切除术，保留海马。从技术上讲，该手术是成功的，但对控制发作却完全无效，对发作后暴力也未带来益处。

　　随后又决定行双侧内侧额叶前上部扣带回立体定向射频毁损术。该方案的基本原理有以下两方面：

　　中断经Papez回路和扣带回的癫痫传播通路;

　　扣带回切开术对于难治性暴力行为可能有疗效。

　　扣带回切开术后，患者处于嗜睡状态、几乎无法发声，持续约5天后，开始与人交谈、活泼起来、无术前那么沮丧。记忆、认知功能和术前相比，无明显变化。

　　扣带回切开术后，患者癫痫发作和间断性精神障碍仍如以前一样持续，但随访3年内，患者未出现发作所致的奔跑或暴力行为。患者出院后，服用常规的抗癫痫药和抗精神病药物。有一天当患者挨着母亲坐在沙发上时，患者突然站起来，像熊一样吼叫，随后转向母亲说：“只是开个玩笑”，但母亲并不觉得可笑。

　　评论

　　癫痫患者在发作时除伤害自己外很少伤害别人。本病例令我难忘，患者在发作期有攻击行为。即使在这样极端的例子中，攻击行为也是无对象、无目标、无计划，对关注范围内的任何事物进行攻击。

　　攻击行为与发作后精神异常之间的关系或许不是巧合，因为至少有一个研究发现发作后精神异常的患者，出现发作后暴力行为的风险要高很多。对评估与癫痫相关的攻击行为的风险而言，发作的细节和脑电图模式，与精神病理学和认知能力基线水平变化相比，可能显得不那么重要。这些因素同样也对发作间期力行为的诱发至关重要。