癫痫病人怀孕要注意哪些问题？

1. 癫痫女性的生育能力低吗？中南大学湘雅医院神经外科杨治权

传统观念认为癫痫女性生育能力低于普通人群，实际上两者基本一样。

2. 有些癫痫女性为何不易怀孕？

可能的原因有三：#$是癫痫发作干扰体内内分泌系统的下丘脑-垂体-性腺轴，导致月经周期紊乱，性激素分泌异常。第二、丙戊酸钠、卡马西平、氨己烯酸等抗癫痫药物可增加体重，体重增加也是影响怀孕的一个重要危险因素。因此，服用这类药物时应该告知患者进行适当的锻炼，控制饮食，避免体重增加可能发生多囊卵巢的的风险。第三、生育期癫痫女性面临压力很大，患抑郁的风险明显增加，抑郁患者生活质量会明显下降，从而影响排卵导致不孕。

3. 妊娠后癫痫的发作会增多吗？

　妊娠后癫痫发作会增多或减少，各家报道不一，差别很大。有报道认为约1/4病人增多，1/4的病人减少，一半病人无变化。多数研究认为8%～46%发作增多, 4%～24%发作减少。妊娠期前3 个月发作增加的危险性#!高。分娩时发作的危险性增高，约5%分娩时有发作。影响发作变化的因素有: 1.部分性发作比全身性发作恶化的危险性高; 2.妊娠前已控制的比发作频繁者恶化的危险性小; 3.发作恶化的可能原因抗癫痫药物血药浓度下降，睡眠少，因担心副作用而减少服药。

   妊娠期抗癫痫药物浓度下降，产后1 个月恢复至妊娠前水平。妊娠期因胃排空减慢以及恶心、呕吐等影响抗癫痫药物的吸收，尤其在妊娠期前3个月。妊娠期血容量增加5%，心搏出量增加30%，血管内及细胞外液增加，体液增加使抗癫痫药物浓度下降。妊娠期肝排毒增加，同时肾脏排泄亦增加，使妊娠期抗癫痫药物浓度也容易下降。

4. 妊娠期体内激素改变对癫痫发作有影响吗？

　妊娠期雌、孕激素水平明显增高。雌激素具有诱发癫痫发作的作用。孕激素在动物实验中有抗癫痫作用。

5. 抗癫痫药物对避孕的影响？

避孕失败困惑了很多癫痫女性。苯巴比妥、扑米酮、托吡酯、苯妥英、卡马西平这些抗癫痫药物均为肝酶诱导剂，可增加避孕药代谢，导致避孕失败。推荐凡是服用这些抗癫痫药物的女性患者使用复方避孕药或者其他避孕方式，不用黄体酮单一避孕药。相反，丙戊酸钠、氨己烯酸、加巴喷丁、拉莫三嗪、左乙拉西坦这些非酶诱导型抗癫痫药物，就不会影响口服避孕药物的效果, 在避孕期间使用较安全。

6. 癫痫及抗癫痫药物会引起胎儿畸形吗？

已经证实癫痫母亲所生的小孩先天畸形约比无癫痫母亲所生的儿童高 2～3 倍。婴儿可以出现口面、心血管及骨骼系统严重或轻微畸形，其婴儿发生口面裂的危险性较非癫痫母亲的婴儿高 4～11倍，先天性心脏病增加4～7倍。

到目前为止，卡马西平、拉莫三嗪、丙戊酸等抗癫痫药物均有致畸的报道。致畸的机理不明, 可能与抗癫痫药物引起染色体突变或干扰叶酸代谢、导致孕妇体内脱氧核糖核酸合成障碍有关。

在抗癫痫药物中，苯妥因可以导致胎儿苯妥因综合征: 胎儿及生后发育不良，小头，颅面畸形尤其是双眼距过大及指(趾)甲指(趾)骨发育不良，还可有面裂，先天性心脏病 泌尿生殖器畸形，皮下血管畸形，脑畸形及胚胎性肿瘤。巴比妥类药物可以导致先天性心脏病、颅面及肢体畸形, 包括面裂。卡马西平可导致胎儿胎头小、身高体重小、髋关节脱位、腹股沟疝、尿道下裂、先天性心脏病及神经管缺损。丙戊酸除可以引起上述相关畸形外，其具有较独特的致畸作用，即脊柱裂等神经管缺损，其发生率为2. 5%。同时丙戊酸为#^证实畸形与剂量有关的抗癫痫药物，剂量越大，致畸危险也越高。除了致畸的副作用外, 抗癫痫药物本身也可能导致孕妇后代精神运动性发育迟滞。

7. 癫痫发作对胎儿有哪些影响？

癫痫的遗传性、发作和抗癫痫药物均可对胎儿造成不良影响。如果在早孕期癫痫发作频繁，血氧降低，可影响胚胎分化发育, 导致畸型甚至发生流产。在妊娠中、晚期癫痫发作可能出现胎儿宫内发育迟缓、低体重、胎儿宫内窘迫以及新生儿或者学龄前儿童的认知功能障碍和发育迟滞。围产期病死率为对照组的 2 -3倍。最近一项大型研究又发现癫痫妇女的后代成年后智力、身高、体重都仍较同期普通人群后代低。

8. 癫痫病人可以母乳喂养吗？

可以。

母乳喂养是所有癫痫母亲关心的问题。抗癫痫药物一般以简单扩散的方式扩散到乳汁, 与药物分子量, 蛋白结合率, 脂溶性都有关。母乳中的抗癫痫药物浓度一般很低。目前仅有左乙拉西坦分泌到乳汁中含量较高，因此需要提醒这些母亲如果观察到小孩出现不良反应要停止母乳喂养。

9. 生育期女性癫痫如何治疗？

生育期癫痫女性面临一个困难的选择: 停用或者继续使用抗癫痫药物治疗。已经证实反复癫痫发作对胎儿和母亲的危害会远远大于抗癫痫药物对母婴的不良作用。因此，生育前选择#!佳个体化治疗方案是生育期女性癫痫治疗的重要内容。指南推荐#!小剂量单药有效控制癫痫。如果已经是低～中等量单药就控制良好的患者需维持治疗, 使用多药治疗或者大剂量单药治疗的患者应尽可能在怀孕前6个月调药，减少抗癫痫药物用量。已经怀孕就不再主张调药。但是妊娠期血浆白蛋白水平降低，蛋白结合药物减少，游离血药浓度则相对增加，一些抗癫痫药物需要减量使用。另外，妊娠期一些抗癫痫药物的代谢增加, 如拉莫三嗪代谢增加，从而导致药物剂量不足。因此，妊娠期癫痫女性需要每3个月和妊娠最后一个月监测抗癫痫药物血药浓度, 调整药物剂量, 更好地控制癫痫发作。

10. 孕前咨询

癫痫女性妊娠可能增加癫痫发作, 宣传并做好生育期癫痫女性患者孕前咨询是提高患者生活质量的重要环节。孕前咨询中需要告之患者虽然妊娠可能增加癫痫发作, 可能发生胎儿畸形的风险, 但通过专科医生的指导, 绝大多数癫痫女性发作控制较好后是可以正常妊娠和分娩。并且知道患者在怀孕前3个月到孕期前3月添加叶酸0.4～4 mg/d, 没有明确证据证实这种治疗一定会降低抗癫痫药物诱导先天畸形的风险, 但至今没有发现叶酸治疗的不良反应。因此，一直被专家推荐使用。但高剂量叶酸( 4～5mg/d)可使神经管畸形增加。同时，告知患者妊娠11～13 周行超声检查可以发现有无神经管缺陷，15～22周查甲胎蛋白对神经管缺陷的发现也有帮助, 20周通过超声可以发现心脏畸形、唇裂。因为卡马西平、托吡酯等酶诱导型抗癫痫药物, 可以增加维生素K的代谢, 导致新生儿维生素K 缺乏, 发生新生儿出血风险。因此，推荐在怀孕最后1个月每天口服维生素K 10 mg。